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經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)臨床管理規(guī)范

發(fā)布時間：2014-10-15瀏覽次數(shù)：2839次作者：天琪醫(yī)療

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)臨床管理規(guī)范

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)臨床管理規(guī)范

腰椎間盤突出癥是臨床常見多發(fā)病，在疼痛科門診大約12%-15%病人診斷為腰椎間盤突出癥，約占疼痛科病房收治病人的30%-40%。社會和家庭因其導(dǎo)致醫(yī)療費用和勞動力下降造成的經(jīng)濟(jì)損失巨大。

微創(chuàng)治療技術(shù)是疼痛科核心治療技術(shù)，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展潮流與方向。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療已為越來越多的患者所接受。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、術(shù)后無瘢痕粘連問題、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療腰椎間盤突出癥的新趨勢。目前治療腰椎間盤突出癥有多種微創(chuàng)手術(shù)方式，主要有膠原酶溶解術(shù)、激光汽化減壓術(shù)、射頻熱凝消融術(shù)、等離子消融術(shù)與后路椎板間隙顯微內(nèi)鏡間盤切除術(shù)(MED)等。

經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)是幾年來發(fā)展起來的一項治療腰椎間盤突出癥的重要治療技術(shù)，為規(guī)范臨床管理，促進(jìn)技術(shù)健康有序開展，提高臨床安全性與治療效果，中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會組織專家在總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本學(xué)科近5年來開展的臨床實際工作經(jīng)驗，經(jīng)過深入研討、認(rèn)真論證，起草了《經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下腰椎間盤突出癥治療技術(shù)臨床管理規(guī)范》，為疼痛科規(guī)范開展脊柱內(nèi)鏡治療工作提供依據(jù)和參考。

一、主要技術(shù)特點

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）結(jié)合了經(jīng)皮穿刺技術(shù)、內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)和射頻消融技術(shù)的優(yōu)點，采用后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路直接定位于椎間盤突出或脫出的部位，在可視下對其行直接摘除，并可通過特殊的鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù),并結(jié)合射頻消融行纖維環(huán)熱成形術(shù)。臨床總結(jié)表明，該技術(shù)可適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分椎間孔狹窄癥，復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛，尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出癥。其最大程度地減少了正常組織的損傷,保持了脊柱的穩(wěn)定性，大大減輕了術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥和瘢痕化,封閉了工作通道,防止了殘余髓核及后期退變組織的再突出,椎間盤消融去神經(jīng)化也改善了術(shù)后腰痛癥狀。國內(nèi)外多數(shù)臨床研究表明，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握手術(shù)技術(shù)的前提下, PTED安全可靠，具有手術(shù)時間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后住院時間短、恢復(fù)正常生活時間早、且較經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，具有廣闊的應(yīng)用和發(fā)展前景。

二、臨床準(zhǔn)入基本要求

1、開展該技術(shù)的醫(yī)院具備二級甲等醫(yī)院以上資質(zhì)。

2、在開展本技術(shù)以前，疼痛科具有每年100例以上的腰椎間盤微創(chuàng)治療臨床經(jīng)驗。

3、主要技術(shù)骨干具有副高以上的技術(shù)職稱，且具有主持開展100例以上腰椎間盤微創(chuàng)治療的經(jīng)驗。

4、具有規(guī)范的技術(shù)與管理培訓(xùn)經(jīng)歷。

三、臨床管理及技術(shù)要求

1. 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分椎間孔狹窄癥，復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者，尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出癥。

禁忌證：部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴(yán)重；椎管狹窄；椎管內(nèi)粘連；髓核組織游離明顯；纖維環(huán)鈣化明顯；脊柱不穩(wěn)；馬尾神經(jīng)損害；肌力嚴(yán)重?fù)p害、足下垂；存在精神及心理障礙者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；孕婦。

2. 實施與管理

（1）術(shù)前診查，明確手術(shù)適應(yīng)證、排除手術(shù)禁忌證；

（2）術(shù)前相關(guān)指導(dǎo)及談話；

（3）術(shù)前半小時給予抗菌素預(yù)防感染；

（4）手術(shù)器械：采用符合國家相關(guān)管理部門準(zhǔn)入的脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)；

（5）術(shù)中操作（一般流程）：(1)患者健側(cè)臥于手術(shù)床,腰下墊枕,使腰部后正中線平行于床面,必要時輔助使用芬太尼進(jìn)行清醒下鎮(zhèn)靜。在C形臂X線透視下確定病變椎間隙的體表投影，并作標(biāo)記。取責(zé)任椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開12～14cm 為進(jìn)針點。在穿刺點向病變椎間孔的纖維環(huán)外緣處，采用1%利多卡因行皮下至肌層穿刺途徑麻醉；采用尖刀切開皮膚小口約7mm,穿刺定位針取與軀干矢狀面10～20°，從切口經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢刺入病變間隙的纖維環(huán)處，透視觀察18號穿刺針正位在同側(cè)椎間隙上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣處，側(cè)位在椎間隙后1/4處，靠近下位椎體上緣。采用22號穿刺針向椎間盤中心注射2ml碘帕醇造影劑+1ml亞甲藍(lán)混合液(可選擇)，進(jìn)行疼痛復(fù)制試驗及椎間盤造影，再次誘發(fā)患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，驗證診斷。(2)由穿刺針植入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲由細(xì)到粗逐級插入套管,遇到骨性組織采用環(huán)鉆擴(kuò)孔,直至工作套管插入纖維環(huán)2～3cm處。將椎間孔鏡插入，觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)，退變髓核組織被先前注入的亞甲藍(lán)優(yōu)先染成藍(lán)色，而未受損組織呈未染色狀態(tài)，摘除髓核后緩慢退出，探查行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根，徹底、直接切除神經(jīng)根周圍藍(lán)染突出組織。反復(fù)沖洗殘存的髓核組織。射頻止血，封閉、成形開窗纖維環(huán)，拔除外套管，無菌包扎小切口。

（6）術(shù)后處理：術(shù)后患者絕對臥床1-3天，結(jié)合直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連，可使用脫水劑、地塞米松和抗菌素治療；之后下地佩帶腰圍活動，1月內(nèi)避免從事體力活動，在此期間可適度進(jìn)行背伸肌鍛煉。

5.可能發(fā)生的主要并發(fā)癥及處理對策

（1）術(shù)中損傷神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)。預(yù)防為主，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行解剖辨識，謹(jǐn)慎操作。

（2）突出物殘留或復(fù)發(fā)。嚴(yán)格把握適應(yīng)證，手術(shù)過程中應(yīng)盡量徹底摘除突出髓核，必要時二次手術(shù)或聯(lián)合其它治療。

（3）椎間隙感染。預(yù)防措施包括術(shù)中嚴(yán)格無菌原則，術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素，發(fā)生后應(yīng)加強(qiáng)抗感染藥物治療。

中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會

2013年11月17日

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