椎間孔鏡技術(shù)手術(shù)指證及操作成功技巧
發(fā)布時間：2015-01-05瀏覽次數(shù)：4964次作者：天琪醫(yī)療
椎間孔鏡技術(shù)手術(shù)指證及操作成功技巧
一、 脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng) 椎間孔入路下手術(shù)是經(jīng)擴大的椎間孔進入硬膜外腔，在硬膜外腔摘除脫出、游離的椎間盤。整個手術(shù)操作均在直視下進行，手術(shù)安全、可靠，量化，基本上在手術(shù)醫(yī)生的掌控之中。既往疼痛科醫(yī)生對巨大型、脫出型、游離型并伴有椎間孔狹窄癥的治療基本上無有效手段。經(jīng)典椎間孔鏡進入椎間孔時外徑較粗，須打磨椎間關(guān)節(jié)，有一定難度和風(fēng)險，由德國費格內(nèi)窺鏡醫(yī)療技術(shù)公司生產(chǎn)的、適合中國人體型的5.3mm椎間孔鏡，穿刺風(fēng)險低、學(xué)習(xí)技術(shù)易掌握、圖像高清晰，值得臨床推廣使用！
脊柱內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，不做開放手術(shù)，且有效的清除病灶，真正進入脊柱內(nèi)鏡的精確微創(chuàng)外科時代。
二、嚴(yán)格手術(shù)指征：盡管目前脊柱內(nèi)窺鏡椎間孔入路技術(shù)治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨到優(yōu)勢。但不可把它當(dāng)成全能技術(shù)，對任意擴大手術(shù)指征的行為均會增加手術(shù)風(fēng)險、加大創(chuàng)傷、和降低手術(shù)成功率。
三、手術(shù)操作成功技巧：
（1）術(shù)前評估、定位。
（2）術(shù)中16G穿刺針必須到達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部。
（3）一級導(dǎo)桿必須緊貼上關(guān)節(jié)突肩部，有觸及手感，有利于工作套管準(zhǔn)確到達(dá)位置。
（4）工作套管可上下左右旋轉(zhuǎn)移動以利更準(zhǔn)確找到靶目標(biāo)。
（5）正位透視下環(huán)鉆不準(zhǔn)超過上下椎弓根連線的內(nèi)側(cè)緣。當(dāng)椎間孔不窄時可以不切關(guān)節(jié)突。
四、術(shù)中注意事項：
（1）手術(shù)過程中應(yīng)不斷詢問患者的感受，如出現(xiàn)根性疼痛和麻木，立即停止操作，改變套管角度。
（2）在小關(guān)節(jié)突局部麻醉時，應(yīng)用0.5%的利多卡因，要高比重。
（3）術(shù)中如椎管內(nèi)血管出血，雙極射頻點擊仍無法止住時可用鏡子或髓核鉗子壓迫止血，也可噴灑幫亭或用止血紗布s100填塞。
術(shù)后殘余癥狀的處理
構(gòu)成主要原因：
1.適應(yīng)癥選擇過寬。
2.椎間盤切除部位不準(zhǔn)確或切除過多（手術(shù)初期）
3.責(zé)任椎間盤遺漏（多節(jié)段）
4.椎板軟骨板炎（手術(shù)粗暴）
5.神經(jīng)根損傷（手術(shù)分離、止血）
治療原則：
一、對癥治療，物理療法為主，口服活血化瘀藥、非甾體類藥物、抗焦慮、肌肉手法康復(fù)、沖擊波。
二、椎管內(nèi)給藥（以根性癥狀為主）
1、骶管置管給藥法
要求：進針不要太深，過深超過S2將刺破硬膜及穿入靜脈的可能性增加。置入帶鋼絲的導(dǎo)管，尖端到達(dá)病變椎間隙，回吸無血及腦脊液后，緩慢注入混合藥液（利美達(dá)松/得寶松 1支+維生素B1 200mg+維生素B12 1000ug+0.9%生理鹽水50-100ml）。
潛在問題:①、硬膜囊大約終止于S2水平，所以骶管穿刺時可能發(fā)生無意識進入硬膜下腔或靜脈。②、約5%的病人骶管裂孔閉鎖（1/20），導(dǎo)致操作失敗。③、穿刺針有可能穿透骶骨腹板，穿破直腸的可能。
2、硬膜外腔給藥法
三、神經(jīng)阻滯療法
1、腰交感神經(jīng)阻滯
適用于下肢酸麻、脹、涼、靜息痛，反應(yīng)交感神經(jīng)營養(yǎng)不良。腰交感鏈及相伴的神經(jīng)節(jié)位于腰椎椎體前外側(cè)表面，透視下選擇病變部位。
體位：俯臥位
穿刺：透視下選定穿刺點，常規(guī)消毒后自標(biāo)定點穿刺逐層穿刺至L2或L3腰椎椎體的前外側(cè)面，局部麻醉藥可以沿筋膜面擴散，包圍交感神經(jīng)鏈，確認(rèn)第2腰椎棘突，在其水平面的外側(cè)，距離中線7-9cm處定為穿刺點，選取20G或22G、15cm穿刺針與通過中線的垂直面成30-45°角，持續(xù)進針，直達(dá)L2椎體的側(cè)面，椎體一般在7-12cm的深度。
如果在比較表淺的位置（大約3-5cm）碰到腰椎橫突，可簡單向頭或尾端方向重新進針、躲過橫突。
透視下確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確無誤后，注入局部麻醉藥15—20ml（選擇0.5%利多卡因或0.125%或0.25%布比卡因）。
2、CT引導(dǎo)下神經(jīng)根封閉：
治療方法：CT引導(dǎo)下選擇病變神經(jīng)根封閉或L2神經(jīng)根封閉(腰痛主要由交感神經(jīng)傳入，且L2神經(jīng)根是腰痛的主要傳入通路)。此法為Macn.ab于1921年報道，因主要用于腰椎間盤突出癥等原因引發(fā)的根性疼痛治療。
體位：俯臥位
穿刺：透視下選定穿刺點，常規(guī)消毒后自標(biāo)定點穿刺逐層穿刺至靶神經(jīng)附近，CT掃描確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確無誤后，注入稀釋造影劑1ml，觀察造影劑包裹神經(jīng)情況，并適時進行調(diào)整直至滿意，注入利美達(dá)松/得寶松 1支+1%利多卡因1ml。
四、經(jīng)皮脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支低溫等離子射頻消融術(shù)
主要用于緩解腰椎小關(guān)節(jié)來源的慢性腰背痛，目的是將傳遞感覺疼痛信息的目標(biāo)神經(jīng)低溫消融，以形成一個機械性的阻礙（去神經(jīng)化），達(dá)到治療目的。
1. 手術(shù)指征：腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛無法通過臨床癥狀、體格檢查和CT、MRI檢查明確診斷、臨床特征及推斷性的腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛并不可靠。所以在手術(shù)之前，診斷性靶目標(biāo)阻滯，如將脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支阻滯后疼痛至少緩解80%以上，為入選病例。
2、解剖學(xué)因素
椎間關(guān)節(jié)接收來自脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支支配，后支的內(nèi)側(cè)支在未進入乳突副突間的“骨-纖維”性管之前，發(fā)出1-2支關(guān)節(jié)支分布于關(guān)節(jié)的上部，出纖維性管后又發(fā)出一返支勾繞向上分布于關(guān)節(jié)的下部。同時內(nèi)側(cè)支還發(fā)出一關(guān)節(jié)支向下行，分布于下位椎間關(guān)節(jié)的上內(nèi)側(cè)部。因此，每一椎間關(guān)節(jié)至少接受兩個神經(jīng)節(jié)段的支配，當(dāng)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生任何因素的病變，均會構(gòu)成腰痛的主要因素。
3、手術(shù)操作
患者采用俯臥位、腹部墊枕以減少腰椎的前凸，膝、踝部同樣墊軟墊保護。正側(cè)位透視下標(biāo)定關(guān)節(jié)突中段，局麻下以16G穿刺針直入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中段，正側(cè)位透視無誤，將穿刺針向外拔1cm，插入低溫等離子刀頭，以1檔冷消融、間隔5S，病人無下肢放射痛及異常感，調(diào)至2檔、間隔5S，連續(xù)3分鐘，拔出刀頭，將穿刺針先后刺入關(guān)節(jié)突的頭尾端，以同樣方法進行消融。
五、神經(jīng)根損傷（可逆、不可逆）
神經(jīng)妥樂平、神經(jīng)節(jié)苷酯應(yīng)用，可逆的三個月后可恢復(fù)。
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